Variasjon mellom norske og internasjonale prosedyrer for HLR Jan Risberg, Dykkerlege. I tidsskrift for den norske lægeforening ble retningslinjer for hjerte-lungeredning publisert mars 2002 (Lexow, Skogvoll, Sunde, Steen Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 282-4) på vegne av Norsk Resuscitasjonsråd. Artikkelen presiserer at retningslinjene er basert på konsensusdokumentet fra ILCOR. Det uttales: ”Selv om de siste retningslinjene er basert på internasjonal enighet, er det rom for nasjonal tilpasning av prosedyrer og logistikk, og det er i forståelse med den internasjonale grupperingen gjort noen slike. Disse vil presiseres nærmere i det følgende.” Jeg er hovedsakelig involvert i Basal Hjerte Lunge Redning (BHLR) og de to elementene som er ”fornorsket” i forhold til ERCs anbefaling er presiseringen av de to initiale innblåsingene (er fjernet fra norske retningslinjer) samt punktet om å kontrollere sirkulasjonen (Check for sign of circulation) enten ved brystbevegelse, hørbart åndedrett eller EVENTUELT pulskontroll hos trenet person (ERCs retningslinjer presiserer at ikke utrente skal utøve pulskontroll). I samme nummer av tidsskriftet angis ventilasjons/kompresjonstakten for barn 1-8 år 1:5, det samme angis på www.resuscitation.no. Hjemmesiden til Norges Røde Kors (http://www.redcross.no/forstehjelp/) angir imidlertid at ventilasjon/kompresjon på barn 1-8 år skal være 2:15. Jeg håper jeg oppfattet Lexow korrekt når han opplyste at 2:15 var likestilt (?) med 1:5. Jeg forutsetter at Røde Kors siterer NRR korrekt, men basert på et referat fra et møte på Gardermoen 1-2 mars som jeg har fått er den samme opplysningen (2:15 for barn 1-8 år) gitt av Lars Wik. Min kritikk: Jeg er IKKE kvalifisert til å vurdere hva som er optimale behandlingsprosedyrer ved Hjerte/Lungeredning. Prinsppet om konsensusuttalelser fra ILCOR er imidlertid fornuftig: Presumptivt bør anbefalingene fra ILCOR være vitenskapelig kvalifiserte (Class I-III) slik resuscitasjonsrådet selv beskriver (http://www.resuscitation.no/). Som utenforstående er det vanskelig å forstå, og for å være bunn ærlig: akseptere, beveggrunnene til at man i Norge har vedtatt særtilpasninger av den typen jeg har listet i ovenstående avsnitt. Hvis anbefalingene til ERC er basert på sunne vitenskapelige vurderingen (Class I-III evidence), er det ikke da rimelig å forvente at nasjonale tilpasninger skal legitimeres/kvalifiseres tydeligere enn ”rom for nasjonal tiplasning av prosedyrer og logistikk” eller ”fordi vi i Norge også denne gangen har foretatt noen justeringer og forenklinger der det har vært medisinsk forsvarlig og i overensstemmelse med det teoretiske grunnlaget for anbefalingene”. Det er min oppfatning at nasjonale avvik bør kvalifiseres tydelig og slik at utenforstående kan ta stilling til hvorfor de er gjort. Pedagogisk er det svært uheldig at legfolk vil erfare ulike opplæringsprosedyrer avhengig av om man leser norske eller utenlandske nettsider/lærebøker, og for ”oss” som skal tilpasse internasjonale læreverk, er det vanskelig å begrunne hvorfor Norge har inntatt en særstilling når det IKKE er naturgitte forutsetninger som begrunner dem. (Karakteristika som tilgjengelighet av ambulanse, luftambulanse, AED, topografi, sykehusstruktur er valide argumenter for å tilpasse nasjonale HLR prosedyrer, men jeg kan ikke se at det er brukt slike argumenter for avvike fra KONSENSUSuttalelsen til ILCOR.) Hvis det er slik at Norge er akseptert som et ”utprøvingsland” for nye prosedyrer burde det være kurant å forklare dette OG forklare hvordan vi i Norge skal evaluere effekten av de modifikasjoner vi har valgt (slik at andre nasjoner kan lære av det). Til slutt: Jeg synes man bør kreve meget, meget, meget sterke argumenter for å endre kompresjon/ventilasjonstakten hos barn 1-8 år 1 mnd etter at offisielle retningslinjer er publisert i tidsskriftet. Jeg håper at mine innvendinger kan vurderes på metodisk/prinsipielt grunnlag. Jeg gjentar at jeg IKKE er kvalifisert til selv å vurdere hva som er optimale HLR prosedyrer, men jeg mener likevel jeg er kvalifisert til å diskutere hvilke kriterier man i Norge bør legge til grunn for å avvike fra internasjonal konsensus på området. Jeg har registrert at Sverige og Danmark kategorisk følger ERCs retningslinjer på området. Kristian Lexow, overlege Leder av NRR svarer: Jeg vil takke Jan Risberg for poengterte og gode innspill og utfordringer som viser et engasjement i resuscitasjonssaken. Det er gledelig og viktig at kolleger viser slikt engasjement og dybdeforståelse av retningslinjene for HLR. Dette kan bidra til et høyere presisjonsnivå, bedre forståelse av anbefalt behandling og også til den kontinuerlige forbedringsprosessen vi alle tilstreber. I tillegg til å utfordre norske forsøk på forenklinger av de internasjonale algoritmene (handlingsdiagrammene) for HLR på et par punkter, reiser Jan Risberg en sentral problemstilling: Når man tillater seg nasjonale avvik fra de internasjonale guidelines, så bør slike tilpasninger begrunnes godt. Dette er jeg enig i og de konkrete sakene vil legges fram for styret i Resuscitasjonsrådet, men jeg tillater meg noen kommentarer allerede her. Norsk Resuscitasjonsråd (NRR) har også tidligere avveket fra de europeiske retningslinjene for HLR. Slike avvik er gjort i forståelse med European Resuscitation Council (ERC). ERC har også bidratt til at norske ”avvik” er implementert i de internasjonale guidelines når disse har vært revidert. Medisinske algoritmer (handlingsdiagram) blir ofte til i spenningen mellom på den ene siden ønsket om å visualisere en vitenskapelige helhet med alle mulige veivalg i alle tenkelige situasjoner og på den andre siden ønsket om å lage praktiske huskeregler for leg og lærd i akutte behandlingssituasjoner. De gjeldende internasjonale behandlingsalgoritmene (Guidelines on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, An International Consensus on Science. Circulation 2000;102:I1-I384, Resuscitation 2000; 46:1-448) er blitt til i dette spenningsfeltet. NRR mener i likhet med ERC at handlingsdiagram primært bør ivareta pedagogiske formål og at den vitenskapelige kompleksiteten heller får ivaretas i diskusjoner i fagmiljøene. Norsk Førstehjelpsråd har på sin side også stadig overfor NRR fremmet ønsker om forenklinger i handlingsdiagrammene ut behovet for å forenkle og forbedre førstehjelpsopplæringen. NRR har derfor ment at de norske algoritmene bør forenkles når det er faglig forsvarlig og når det ikke er vitenskapelig dokumentasjon som viser at det kompliserte gir bedre resultater. NRR også har argumentert for forenklinger overfor internasjonale samarbeidspartnere, og tegn tyder på at vi ved neste revisjon av de internasjonale guidelines igjen kan få gjennomslag for noen av disse synspunktene. I lys av dette skal jeg forsøke å svare konkret på de tre norske ”avvik” fra ERCs handlings- diagrammer for basal HLR som Risberg konkret viser til. 1) Norge har fjernet de to initiale innblåsningene (rescue-breaths) fra HLR-handlingsdiagrammet. I guidelines er disse to initiale ”rescue breaths” ikke gitt vitenskapelig begrunnelse eller klassifisering (Class I-III). Tvert imot slår man fast at ”The number of breaths delivered to initiate rescue breathing/ventilation varies throughout the world, and there is no data to suggest superiority of one number over the other”. På denne bakgrunn finner vi ingen grunn til å beholde disse to initiale ”rescue-breths” i det de bare representerer en unødvendig komplisering av handlingsdiagrammet som gjør det vanskeligere å huske. Dessuten vil det lett vil kunne forsinke oppstart av brystkompresjoner som flere nye undersøkelser antyder er av større betydning enn initiale ventilasjoner ved de vanligste formene for hjertestans. 2) I Norge anbefales at legfolk ringer ette hjelp (113) og starter HLR straks det er konstatert at pasienten er a) bevisstløs og b) ikke puster normalt (etter at redderen har åpnet pasientens luftveier). Det europeiske handlingsdiagrammet anbefaler at man etter de to initiale ”rescue breaths” skal ”Check the victim for signs of a circulation”. Look listen and feel for normal breathing, coughing, or movement by the victim”. Heller ikke for dette gis vitenskapelig begrunnelse eller klassifisering av anbefalingen. NRR har ment at denne ”ekstra runden” for på nytt å vurdere livstegn (etter at man initialt jo allerede i starten har konstatert at pas. er bevisstløs) også fører til unødig tidsspille. Derfor er dette utelatt i handlingsdiagrammet for basal HLR i Norge. 3) Om forholdet mellom ventilasjoner og kompresjoner i aldersgruppen 1-8 år: Nye forskningsresultater (under publisering) og erkjennelsen av svak vitenskapelig dokumentasjon fra ILCOR som grunnlag for å holde på et ventilasjons/kompresjonsforhold på 1:5 hos barn i alderen 1-8 år, har ført til at NRR etter initiativ og ønske fra Førstehjelpsrådet har vedtatt følgende forenkling i Norge: Et forhold mellom ventilasjoner og kompresjonser på 2:15 for barn i alderen 1-8 år sidestilles (anses som minst like godt) som det tidligere anbefalte forholdet 1:5. Da blir HLR i denne aldersgruppen mer likt HLR for voksne og dette har Førstehjelpsrådet ansett som en betydelig forenkling. (For barn under ett år anbefales fortsatt 1:5.) Risberg peker til slutt på en viktig utfordring: Hvordan kan vi evaluere effekten av de modifikasjoner som gjøres? Vi har alle en utfordring når det gjelder å evaluere våre HLR-tiltak bedre. Her er fortsatt mye ugjort, men flere norske forskningsmiljøer bidrar med viktig ny kunnskap som allerede har- og fortsatt med stor sannsynlighet vil føre til endringer av de internasjonale algoritmene. Men det viser seg ofte svært vanskelig å måle effekten av ulike tiltak (eller endring av disse) opp mot det endelige målet, som er økt overlevelse. Av alle våre tiltak (praktisk håndtering av pasienter, medikamenter, intubering, ventilering etc.) ved HLR og AHLR er det til nå bare tidlig HLR (som faktisk mer enn dobler stans-pasientens sjanse til å overleve) og reduksjon av tiden fra stans til første sjokk som har vist veldokumentert effekt på overlevelsen. Vi er derfor ofte nødt til å måle effekten av ulike tiltak (eller endringer av disse) mot delmål som for eksempel økt antall pasienter som (raskere) konverterer fra VF til pulsgivende rytme, bedret sirkulasjon i hjerne og koronararterier ved ulike HLR-metoder, etc. etc. Når det gjelder forenklinger av algoritmene, kan et viktig delmål for aktuelle studier være om slike forenklinger kan få flere til å utføre tilfredsstillende HLR. Hvis vi kan oppnå dette uten å gi avkall på elementer i HLR-algoritmene som vi per i dag enten vet, eller har sterk tro på kan være viktige for utfallet av behandlingen (overlevelsen), så mener NRR at dette kan være en meget god grunn for norske (og senere internasjonale) forenklinger.
<<Tilbake