Kan HLR skade?
Spørsmål: Kan HLR skade? (Spørsmål fra Rolf Harald Brattli)
Date: Sun, 15 Dec 2002

Kan du hjelpe meg med dette?
Dersom pusten sjekkes og du ikke registrer normal respirasjon, og starter opp med HLR, hva vil da skje med hjertet dersom det allikevel el hjerterytme? Kan det være skadelig?



Svar: fra Kristian Lexow, overlege, Norsk Resuscitasjonsråd.

Husk at indikasjonen for å starte HLR er at pasienten ikke reagerer på tilrop og forsiktig risting (er bevisstløs) og heler ikke puster normalt (har agonale gisp, eller helt har sluttet å puste).

Når en pasient plutselig blir bevisstløs og begynner å puste unormalt, skal vi gå ut fra at dette skyldes hjertestans og starte prosedyrene for HLR. Du skal først undersøke bevisstheten (tilrop og forsiktig risting i skuldrene), etablere frie luftveier (ved å bøye hodet bakover og løfte haka fram). Hvis pasienten fortsatt ikke reagerer og heller ikke puster normalt, anbefales i både de norske og internasjonale retningslinjene at du så straks starter HLR.

Hvis pasienten til tross for plutselig bevissthetstap og unormal pust likevel har sirkulasjon, vil HLR utført på en korrekt måte (kompresjoner på rett sted og med rett dybde) oftest ikke påføre pasienten vesentlig skade. Ved beinskjørhet, kan noen ribbein knekke. Det er også beskrevet svært sjeldne tilfeller av mer alvorlig skade på indre organer, spesielt ved kompresjon for langt nede mot brystbeinspissen (Processus Xiphoideus), men slike skader kan forebygges ved korrekt kompresjonsteknikk. Det er ikke kjent at brystkompresjoner skader hjertet eller medfører fare for å påføre pasienten hjertestans hvis hjertet likevel slår.

Noen få pasientgrupper vil med disse anbefalingene kunne utsettes for unødvendig HLR. Man kan tenke seg at noen pasienter med akutt og svært alvorlig hjerneslag kan forbli bevisstløse og ha unormal pust selv etter at du har undersøkt bevisstheten og åpnet luftveiene. Det kan også hende at noen pasienter med Grand Mal anfall (større epileptiske anfall) også vil kunne utsettes for unødvendig HLR. Til tross for dette, anbefaler man likevel både i Norge og i resten av verden at pasienter som mister bevisstheten og ikke puster normalt (har agonal gisping) skal tilbys HLR. Dette gjøres fordi man har erkjent at det nok tidligere var alt for mange som ikke fikk HLR eller alt for sen oppstart av HLR, som burde ha fått det med en gang.
Spørsmål fra Rolf Harald Brattli.
Dato: 14.02.03.

Spørsmål:
AHLR til den "utblødde pasient:
Har det noe for seg å starte HLR/AHLR på livløse traumepasienter?
Skal utblødde pasienter med PEA tilbys direkte (innvendig) hjertekompresjon, eller er utvendig brystkompresjon like nyttig?



Svar: fra Kristian Lexow, overlege, Norsk Resuscitasjonsråd.

Traumepasienter med hjertestans (asystole eller PEA) har svært dårlig prognose uansett hvordan de håndteres. Men vær oppmerksom på at plutselig
VF kan være årsak til at pasienten har kommet ut for en ulykke. Hvis pasienten har VF og ingen åpenbare dødelige skader, kan defibrillering redde noen traumepasienter hvis de defibrilleres raskt.

Direkte hjertekompresjon etter åpning av brystkassen hos traumepasienter har ikke vist effekt på overlevelsen. Prehospitalt skal du derfor heller ordinær AHLR, men bare hvis du har ressurser til dette. Andre skadde i samme ulykke bør ellers prioriteres.

Se forøvrig guidelines: Guidelines on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, An International Consensus on Science. Circulation 2000;102: I-244 eller Resuscitation 2000; 46:289-92. Her står bl.a. følgende: Open thoracotomy does not improve outcome from out-of-hospital blunt trauma arrests, but open thoraqcotomy can be lifesaving for patients with penetrating chest trauma, particularly penetrating wounds of the heart. Thorakotomi hos utblødde pasienter med penetrerende thorax-skader er altså en spesialistoppgave som krever kirurgiske prosedyrer; altså ikke et prehospitalt tiltak.

På denne bakgrunn anbefales følgende tiltak hos livløse traumepasienter
utenfor sykehus (etter sikring av skadested og melding til 113):
  1. etabler frie luftveier ved å føre hodet forsiktig tilbake til normal stilling og løfte haka fram.
  2. Hvis ikke pust etter etablering av frie luftveier: Legg på elektroder og
    sjekk for VF. Hvis VF: Følg AHLR-algortimen.
  3. Hvis asystole eller PEA: Start AHLR etter vanlige retningslinjer, men bare hvis tilstrekkelige ressurser er tilgjengelige. (Hvis ikke: Konsentrer innsatsen om andre skadde).
Spørsmål: Skal man bruke tid på å rensuge luftveiene ved HLR? (Spørsmål fra Lars Eriksson) Ambulanssjukvårdare / HLR-instruktör

I handlingsprogrammet för AHLR ingår inte sugning av luftvägar som standardmedod.
Mitt spörsmål är om man överhuvudtaget skall lägga ner tid på rensugning av luftvägarna under HLR.
Vad är den allmänna rekommendationen? Är detta något som diskuterats under internationella/europeiska HLR-kongresser? Det kjenns som om själva HLR-behandlingen blir försinkad av detta. Min erfarenhet är att mycket sekret kommer ut under bröstkompressionerna.



Svar: fra Kristian Lexow, overlege, Norsk Resuscitasjonsråd.

La oss først se på hva som står i de internasjonale 2000 guidelines fra AHA og ERC (Guidelines on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, An International Consensus on Science. Circulation 2000;102:I1-I384. Resuscitation 2000; 46:1-448)?

Om BLS: ... "Remove any visible foreign material or vomitus from the mouth.
Wipe liquids or semiliquids out of the mouth with fingers covered with a glove or piece of cloth."

Om ALS: Her står "Suction devices" omtalt, men uten at der sies noe om når de bør brukes.
Det vi har av blodgassdata indikerer at sekret i luftveiene ikke er et problem. Det finnes så vidt vi vet ingen data som indikerer at rensuging av
luftveiene bør gjøres og som du påpeker tar det betydelig tid. Er det store mengder aspirat av mageinnhold i munnen/svelget, kan det kanskje være på sin plass, men det er altså ikke vitenskapelig grunnlag for å suge. Det er ingen planer om å ta inn i guidelines og jeg ville personlig fraråde hvis det mekanisk går greitt å ventilere.

Konklusjon:
Hvis ikke absolutt nødvendig for å få til munn-til-munn innblåsinger eller for å få luft i pasienten: Ikke bruk tid på å suge luftveiene rene før oppstart av- eller under pågående basal HLR. Ved AHLR, kan rensuging av store mengder slim eller aspirat fra tuben gjøres med adekvat sug uten at brystkompresjonene stanses.
Spørsmål: Arrangerer NRR egne DHLR-hovedinstruktør kurs?
Hvor kan jeg evt. henvende meg for å ta DHLR-hovedinstruktørkurs?

(Spørsmål fra Agder Førstehjelpsundervisning ved Torstein Thaule)
Dato: 20 Mars 2003


Svar: fra Kristian Lexow, overlege, Norsk Resuscitasjonsråd.

NRR er primært et faglig rådgivningsorgan og har ikke et eget apparat for å arrangere kurs. Resuscitasjonsrådet har derfor til nå ikke hatt planer om selv å avholde hovedinstruktørkurs i DHLR. For å oppnå god spredning av kvalitetssikret DHLR-undervisning da DHLR-kurset i sin tid ble etablert, påtok ledende landsomfattende akuttmedisinske undervisningsorganisasjoner seg – dels i samarbeid med NRR - å utdanne både DHLR-instruktører og DHLR-hovedinstruktører også utenfor egne rekker og for potensielt konkurrerende undervisningsorganisasjoner.

Det kan være flere grunner til at NRR fortsatt bør vurdere å påta seg DHLR-hovedinstruktørutdanning. Dette kan bl.a. bidra til en overordnet kvalitetssikring av DHLR-kursene. Slike kurs kan også evt. være nødvendig for organisasjoner som har "startproblemer" før de får etablert egne godkjente DHLR-instruktører og hovedinstruktører hvis ikke de kan få tilbud om kurs til dette fra annet hold. Da kan det være at NRR bør revurdere synspunktene om å la etablerte undervisningsorganisasjoner alene ivareta den fortsatte spredningen av kvalitetssikret DHLR-undervisning på hovedinstruktørnivå.

Fram til nå har NRR imidlertid hatt inntrykk av at de organisasjonene som har etablert egen DHLR-utdanning på hovedinstruktør-nivå, har ivaretatt sitt samfunnsansvar ved også å tilby instruktørkurs og hovedinstruktørkurs på det åpne markedet (- dvs. også til andre og potensielt konkurrerende undervisningsorganisasjoner) for å bidra til fortsatt spredning av kvalitetssikret DHLR undervisning. NRR vil inntil videre fortsatt anta at "Agder Førstehjelpsundervisning" og andre undervisningsorganisasjoner med tilsvarende behov kan få etablert DHLR-hovedinstruktører ved å søke på kurs som går i regi av og bekjentgjøres tilstrekkelig av slike undervisningsorganisasjoner.

For å understreke NRRs syn på betydningen av fortsatt god spredning av kvalitetssikrede DHLR-instruktører og hovedinstruktører, er våre synspunkter om dette meddelt Norsk Førstehjelpsråd og flere større undervisningsorganisasjoner. Vi har også bedt om medvirkning fra disse til at NRRs synspunkter om å fortsatt å bidra til DHLR-instruktør- og hovedinstruktørutdanning blir kjent i andre relevante organisasjoner med ansvar for akuttmedisinsk undervisning.