Fra Andreas J. Krüger som leder Tromsø Akuttmedisinske Studentforening har vi fått følgende spørsmål: ”Hvis man ikke har en capnograf til å måle endetidal CO2 (ETCO2), hva er da den beste måten å kontrollere kvaliteten på gjenopplivningen? Det virker som å palpere puls er et utbredt triks, men i henhold til de internasjonale guidelines så hevdes det der at det ikke er et bevis på kvalitetsmessig kompresjon med pulspalpasjon. Hvilke holdepunkter for god HLR har vi da: Hudfarge? SaO2. Pupillestørrelse?”
Svar
Dette er et godt og viktig spørsmål! Kvaliteten på HLR er ikke lett å måle direkte. Friedrich Maas fra Göttingen skrev for 120 år siden da han utførte eksterne brystkompresjoner på mennesker som fikk hjertestans under chloroform-anestesi at man måtte vurdere kvaliteten av dette ved å se at pupillene trakk seg sammen og at man kjente pulsasjon i lysken. Det er imponerende at man allerede for 120 år siden var opptatt av kvalitet av HLR. Det finnes ingen gode parametere som foreløpig kan brukes til å vurdere kvaliteten av HLR, men ETCO2 kan brukes. Økning i ETCO2 indikerer høyere cardiac output og dermed bedret brystkompresjonskvalitet, men er ikke alltid å stile på fordi det bl.a. forutsetter konstant ventilasjon og endrer seg dessuten over tid. Det skal noen ganger være mulig å få utslag på pulsoksymetri under HLR, og da kan dette si noe om effekten. Pulsasjon i lysken kan være væskebevegelser fra venesiden og egner seg derfor dårlig som måleparameter for HLR. I fremtiden håper vi å få defibrillatorer som kan måle eller beregne perfusjon i myokard ved HLR under ventrikkelflimmer, og dermed kvalitet på brystkompresjonene og om sjokket bør gis straks eller vente til det er større sjanse til å lykkes. Men dette er dessverre ennå ikke tilgjengelig for klinisk bruk.
Korrekt kompresjonsteknikk
I mangel av gode måleparametere, er det derfor viktig å fokusere på korrekt kompresjonsteknikk: Korrekt kraft og dybde på kompresjonene (4-5cm dybde på voksne) og rett frekvens (100/min) samt på rett teknikk (ofte kalt ”firkantkompresjon”) med 50% kompresjonstid (når hjernen fylles) og 50% dekompresjons/relaksasjonstid (når hjertet og koronararteriene fylles). Korrekte kompresjoner synes å være langt viktigere enn medikamenter og andre avanserte tiltak ved hjertestans og er antakelig det viktigste tiltak for overlevelse ved siden av tidlig defibrillering. Det er også avgjørende å ha mest mulig ”hands on” tid på brystkassen og færrest mulig avbrudd/pauser i komprimeringen. For hvert sekund med opphold/pause i kompresjonene før sjokk reduserer sjansen vesentlig for at sjokket skal lykkes og sjansen til å overleve. Kompresjonsdybde, kompresjonstakt og "hands on tid" på brystkassen kan måles på skillmeterdukker og i studier designet spesielt for dette. Blodflow kan måles med doppler og invasive katetre i eksperimentelle situasjoner. Men alt dette er vanskeligere å måle i reelle HLR-situasjoner. Hvis vi ser bort fra treningssituasjoner og eksperimentelle settinger, er god supervisjon av ambulansemannskapene med veiledende tilbakemeldinger under pågående HLR/AHLR i reelle situasjoner enn så lenge ofte mannskapenes viktigste korrektiv i vår praktiske hverdag. Vi ser fram til at der kommer bedre både enkle og mer avanserte målemetoder for kvaliteten av HLR på markedet til bruk så vel under trening som i reelle situasjoner.
Kristian Lexow,
Leder, Norsk Resuscitasjonsråd.