Det kongelige helsedepartement Helsetjenesteavdelingen Postboks 8011 Dep 0030 Oslo forskrift@hd.dep.no                                                                    Dato: 28.08.04. Høringsnotat til ”Utkast til forskrift til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus” fra Norsk Resuscitasjonsråd (NRR). Norsk Resuscitasjonsråd viser til utsatt høringsfrist 1/9 og oversender med dette vårt høringsnotat til departementet. Våre kommentarer til høringsnotatet er fokusert på de områdene der Norsk Resuscitasjonsråd er mest engasjert. Generelle kommentarer Formålet med forskriften er angitt å være: - å medvirke til at befolkningen får et faglig forsvarlig akuttmedisinsk tilbud utenfor sykehus. - å bidra til å innføre og tydeliggjøre nasjonale krav til den enkelte akuttmedisinske tjeneste - å styrke samhandlingen og synliggjøre ansvarsfordelingen mellom de ulike akuttmedisinske tjenestene. Det er positivt at utkastet til forskrift pretenderer å bedre samhandlingen mellom de ulike akuttmedisinske tjenestene og spesielt vektlegger utviklingen av gode lokale akuttmedisinske team hvor primærhelsetjenesten skal være en sentral partner. NRR stiller seg likevel tvilende til at føringene i utkastet er sterke nok til å snu en utvikling som mange steder kan synes å gå i motsatt retning. Norsk Resuscitasjonsråd mener at det foreliggende utkastet til forskrift tilfører svært lite nytt i forhold til dagens praksis de fleste steder og at utkastet dessuten ikke forholder seg til flere viktige utfordringer som et moderne samfunn stilles overfor når befolkningens behov for gode akuttmedisinske tjenester skal møtes, herunder viktige elementer som er berørt både i St.meld. nr. 43 (1999-2000) Om akuttmedisinsk beredskap og Inst. S. nr. 300 (2000-2001) Innstilling fra sosialkomiteen om akuttmedisinsk beredskap. En ny forskrift om krav til medisinske tjenester utenfor sykehus bør inneholde klare og fremtidsrettede krav til responstider, bemanning og faglige kvalifikasjoner. Det foreliggende utkastet inneholder lite ut over en beskrivelse av status quo, og synes derfor å være lite egnet til å være et redskap for å sikre de prehospitale akuttmedisinske tjenester i tråd med intensjonene og de utfordringene som den raske medisinske og teknologiske utviklingen stiller vårt samfunn overfor. Akuttmedisin er tidskritisk, og ofte står det om minutter for å berge liv eller for å unngå varig svekket helse eller invaliditet. Vi har grunn til å anta at 4000-6000 mennesker hvert år rammes av plutselig uventet hjertestans i Norge og at vi bare redder ca. 5% av disse i dag. Som nedenstående diagram viser, er plutselig uventet hjertestans en av de viktigste årsakene til for tidlig død i den vestlige verden. Om krav til responstider Plutselig uventet hjertestans er et elektrisk ulykkestilfelle i et hjerte hos en person som ellers ikke trenger ha alvorlig hjertesykdom og som kan ha mange gode år igjen å leve hvis behandling settes inn i tide. Med sitt omfang og ved at dette ofte også rammer yngre mennesker, representerer plutselig uventet hjertestans en betydelig helseutfordring. Sjansen til å overleve faller med 7-10% for hvert minutt som går uten behandling. Tidlig innsatt effektiv hjerte-lunge redning (HLR) av pårørende, publikum eller førstehjelpere i påvente av behandling med hjertestarter kan utvide dette tidsvinduet for overlevelse vesentlig, men tidlig tilgang til en hjertestarter er likevel en forutseting for å berge den som rammes. Resuscitasjonsrådet mener derfor det er en grunnleggende svakhet ved utkastet til forskrift at det ikke inneholder krav til responstider til bilambulansetjenesten. Om samhandling med det første leddet i den akuttmedisinske kjeden Utkastets § 1-4 første ledd slår fast at ”De regionale helseforetakene og kommunene skal sikre en rasjonell og koordinert innsats i de ulike leddene i den akuttmedisinske kjede, .....”. Det første leddet i den akuttmedisinske kjede utgjøres som regel av lekfolk (pårørende eller tilfeldig forbipasserende) eller frivillige førstehjelpere. Deres innsats og vurderinger er ofte avgjørende for utfallet, spesielt ved plutselig hjertestans. Det vil neppe være naturlig å regulere frivilliges innsats i en den foreliggende forskriften, men det vil etter NRRs mening være ønskelig at forskriften gir klare føringer/pålegg til kommuner og helseforetak for å legge til rette for samhandling mellom det første leddet i den akuttmedisinske kjeden og den offentlige helsetjenesten. Spesielt gjelder dette i forhold til helseutfordringen plutselig hjertestans der man nå i tråd med Stortingets ønsker (jfr. Sosialkomiteens uttalelser fra 12.juni 2001 da St.meld. nr. 43 (1999-2000) ”Akuttmeldingen” ble lagt fram for Stortinget) ser en økt spredning av enkle hjertestartere også utenfor helsevesenet. NRR mener det er viktig at slike hjertestartere utnyttes aktivt og effektivt av den medisinske nødmeldetjenesten og viser i den forbindelsen bl.a. til prosjektrapporten ”AMK-sentraler og utplasserte hjertestartere” (Saksnummer: 2000 00042-5/EB) fra Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap. Noen uttalelser fra Sosialkomiteen 12.juni 2001 da St.meld.nr.43 (1999-2000) ”Akuttmeldingen” ble lagt fram for Stortinget: Komiteen vil spesielt peke på betydningen i forhold til akutt hjertesykdom av at befolkningen generelt har god kunnskap om livreddende førstehjelp. Komiteen viser til at det er anslått at en tilgjengelig såkalt “hjertestarter” kan øke sjansene for å overleve hjertestans med 40-60% at befolkningen generelt har god kunnskap om livreddende førstehjelp. Komiteen mener at “hjertestartere” i langt større grad må gjøres tilgjengelig. Det bør legges til rette for systematisk utplassering og opplæring i bruk av “hjertestartere” blant helsepersonell, og det bør være standard i alle ambulanser. Komiteen viser til at det også finnes enklere maskiner som krever minimalt med opplæring, og som kan plasseres i for eksempel offentlige bygg, kjøpesentre, flyplasser og i politibiler. Komiteen mener at private foretak bør oppmuntres til å plassere ut slike apparater. Komiteen mener det må iverksettes et opplærings- og utplasseringsprogram for “hjertestartere” og fremmer følgende forslag: Stortinget ber Regjeringen i løpet av 2002 iverksette et opplærings- og utplasseringsprogram for “hjertestartere”. Dette ble enstemmig vedtatt i Stortinget I den endelige forskriften bør det derfor stilles klare krav til det offentlige helsevesenet (helseforetakene og kommunene) om samhandling med det første leddet i den akuttmedisinske kjeden både når det gjelder rasjonell utnyttelse og bruk av et økende antall hjertestartere utenfor helsevesenet og når det gjelder forsvarlig akuttmedisinsk rådgivning og livreddende førstehjelpsinstruksjon i akuttsituasjoner fra nødmeldetjenesten til publikum. Om den medisinske nødmeldetjenesten Utkastet til forskrift viderefører de tidligere beskrevne tekniske og organisatoriske krav til den medisinske nødmeldetjenesten. Den medisinske nødmeldetjenesten er en helsetjeneste og innebar langt mer enn en teknisk og kommunikasjonsmessig reform da den ble innført. Fagkyndighetsprinsippet bør derfor videreføres i de nye forskriftene! Tallrike eksempler fra dagspressen viser dessuten at det synes å være behov for å stille krav ikke bare til de tekniske løsninger, men også til det medisinske innholdet i nødmeldetjenesten ut over det generelle kravet om ”faglig forsvarlighet” (jfr. punktet ovenfor). Det er avgjørende for utviklingen av en faglig forsvarlig medisinsk nødmeldetjeneste at det i tillegg stilles krav om ressursprioritering ut fra medisinsk fastlagte og dokumenterbare kriterier. Om kompetansekrav NRR mener at forskriften bør stille langt klarere krav til kompetanse til helsepersonell på flere nivåer. Utviklingen viser at begrepet ”faglig forsvarlig” ofte ikke er nok til at helsepersonell med vaktfunksjoner holder seg tilstrekkelig oppdatert med akuttmedisinsk kompetanse. - til allmennlegetjenesten i lokale akuttmedisinske team Spesielt stilles det i dag svært få spesifikke krav til allmennleger som skal inngå i de lokale akuttmedisinske team. Forskriftsfestede krav om oppdaterte kunnskaper og ferdigheter innenfor traumebehandling og behandling av hjertestans (AHLR) er etter NRRs mening nødvendig for å sikre at allmennlegetjenesten også i framtiden skal kunne forsvare sin plass i lokale akuttmedisinske team. - til annet helsepersonell utenfor sykehus Defibrillering med enkle hjertestartere (DHLR) er i tråd med internasjonale faglige anbefalinger nå mer å anse som et førstehjelpstiltak på linje med hjerte-lunge-redning (HLR) enn som et avansert medisinsk behandlingstiltak. Likevel ser vi at helsepersonell ofte verken kan utføre basal HLR korrekt, og heller ikke vet hvordan en enkel hjertestarter virker. Med det omfanget plutselig uventet hjertestans representerer som akuttmedisinsk utfordring, mener NRR av flere av elementene i rådets ”Anbefalt beredskap mot hjertestans utenfor sykehus” (vedlegg 1) bør tas inn i forskriften, spesielt kompetansekravet til helsepersonell med pasientkontakt. - til personell som betjener den medisinske nødmeldetjenesten Utkastet til forskrift gir kun tekniske og operative føringer for AMK- og LV-sentralene og sier intet annet om kompetanse og opplæring til personellet som betjener nødmeldetjenesten enn at de skal være ”helsepersonell i vaktberedskap”. Dette er en stor svakhet ved utkastet da nødmeldetjenesten nettopp representerer den første viktige kontakten og samspillet mellom helsetjenesten og det første leddet i den akuttmedisinske kjeden. I tillegg til krav om dokumentasjon og god samhandling med den øvrige helsetjenesten og andre nødetater, bør forskriften slå fast fagkyndighetsprinsippet og utdype hva fagkyndighetsprinsippet innebærer; herunder medisinsk forsvarlig rådgivning og telefoninstruksjon ved livstruende tilstander, varsling av prehospitale ressurser etter definerte kriterier, etc. - til ambulansepersonell I de foreslåtte krav til kompetanse for ambulansepersonell bør det presiseres at det kun unntaksvis og midlertidig kan godtas reduserte kompetansekrav til ambulansepersonell nr.2. Formuleringene i utkastet til forskriften kan føre til en oppbremsing av kompetanseoppbyggingen i ambulansetjenesten ved at helseforetakene sparer penger på at halvparten av ambulansemannskapene ikke trenger ha dagens definerte grunnutdanning i ambulansefaget. - til leger i luftambulansetjenesten Forskriften bør være entydig i kravet om at leger som skal betjene landets luftambulansehelikoptre bør ha minst to års erfaring fra tjeneste ved anestesiavdeling. Med vennlig hilsen Kristian Lexow (sign.), overlege, Leder, Norsk Resuscitasjonsråd www.nrr.org post@nrr.org