Kristian Lexow, overlege
Leder NRR
November 2006.

Tidsskrift for Den norske legeforening (Søreide K. Når bør hjerte-lunge-redning avsluttes? Tidsskr Nor Lægeforen 2006;21:2781) kommenterer en artikkel i New England Journal of Medicine om avslutning av resusciteringsforsøk utenfor sykehus (Morrison LJ, Visentin LM, Kiss A et al.  Validation of a rule for termination of resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. N Eng J Med 2006;355:478-87).  Hovedpoenget i den norske kommentaren er at konklusjonene i NEJM ikke uten videre kan overføres til Norge.  Problemstillingen er likevel svært aktuell, og medført et ønske om kommentarer.

Sjansen til å overleve
(fra utkast til ny kursbok i AHLR 2006/2007)
Sjansen til å overleve plutselig, uventet hjertestans øker jo tidligere det første defibrilleringsjokket kan gis.  Motsatt avtar sjansene med 7-10 % for hvert minutt som går hvis ingenting gjøres.  Tidlig igangsatt god HLR vil statistisk mer enn fordoble (kanskje tredoble) sjansen til å overleve hos dem som blir forsøkt defibrillert og at dette gjelder selv lenge etter at hjertet har stanset. 

Hvis pasienten har primær asystoli som følge av akutt oksygenmangel, f.eks. ved pustestans på grunn av kvelning eller drukning, eller som følge av et kraftig elektrisk strømstøt, kan effektiv HLR alene noen ganger være alt som trengs for å starte hjertet og redde pasienten.  Men ventrikkelflimmer (VF) går nesten aldri spontant over til en normal, pulsgivende hjerterytme.  Det er derfor nødvendig å gi en pasient med VF ett eller flere elektriske sjokk fra en defibrillator.

Hvis den første hjerterytmen du registrerer er pulsløs elektrisk aktivitet (PEA) hvor hjerter er uten mekanisk pumpefunksjon, men fortsatt viser en viss regelmessig elektrisk aktivitet eller hvis hjerterytmen er asystole hvor hjertet står helt stille både mekanisk og elektrisk, er dette ofte et tegn på at det har gått en stund siden hjertet stoppet.  Da er sjansen til å overleve dramatisk mye mindre (2-3 %) enn hvis du kan starte behandlingen mens pasienten ennå har ventrikkelflimmer (VF).  Hvis sjokk kan gis umiddelbart etter at pasienten har fått VF, slik som på koronare overvåkningsavdelinger eller ved bevitnet eller monitorert, plutselig hjertestans i en ambulanse, vil mer enn 90 % av pasientene overleve forutsatt at hjertet ikke er alvorlig svekket på forhånd av f.eks. et stort hjerteinfarkt.

En traumepasient med sirkulasjonsstans har svært små sjanser til å overleve nesten uansett behandlingstiltak, med mindre stansen skyldes ufrie luftveier eller VF og ikke selve traumet.


Råd til helsepersonell med ansvar for AHLR
(fra utkast til ny kursbok i AHLR 2006/2007)

Start av AHLR
Man bør generelt ha lav terskel for å starte AHLR fordi man ofte ikke kjenner pasienten eller omstendighetene til å begynne med.  Alder alene bør ikke være til hinder for å tilby HLR.  I dag finnes det mange spreke eldre mennesker som kan få flere verdifulle år lagt til sitt liv hvis de overelever den et resusciteringsforsøk.  Ved kjennskap til alvorlig, terminal grunnskydom kan man vurdere å la være å starte et resusciteringsforsøk.  For pasienter på institusjon bør dette være avklart og dokumentert i pasientjournalen på forhånd av medisinsk ansvarlig personell.  I prehospitale sammenhenger, vil man ofte ikke vite tilstrekkelig om pasienten på det tidspunktet da det må tas en umiddelbar avgjørelse om et resusciteringsforsøk skal startes.  Derfor bør alltid terskelen være lav for å starte AHLR prehospitalt.  Så snart man får hentet inn relevante opplysninger, for eksempel og alvorlig terminal grunnsykdom, kan man hjeller avslutte resusciteringsforsøket raskt basert på kunnskaper om prognose, godt klinisk og etisk skjønn og i respekt for pasientens liv og verdighet.

Fortsett ellers AHLR
- så lenge pasienten har VF/VT
fordi dette er et tegn på at hjertes energireserver ennå ikke er brukt opp.  Effektiv HLR kan gi så god koronarsirkulasjon at hjertet kan komme i gang selv olm det har gått mange minutter siden pas. fikk stans.  Selv om det ikke er vanlig, finnes det mange eksempler på pasienter som er reddet selv etter mer enn 30 min. god HLR.  Tommelfingerregel: Ikke avslutt HLR så lenge pas. ennå har VF! 

- til pasienten evt. viser tegn til liv
Hvis pasienten viser tegn til liv (bevegelse, hoste normal pust eller følbar puls) går du ut av behandlingsalgoritmen og starter post-resusciteringsbehandling.

- så lenge gjenopplivningsforsøket kan tenkes å lykkes
I noen situasjoner kan det være indisert å fortsette lengre enn ellers.  Hvis pasienten er hypoterm, vil hjernen tåle mye lengre tid med sterkt nedsatt eller opphevet sirkulasjon.  Resusciteringsforsøk kan lykkes selv med flere timers HLR og bør pågå kontinuerlig under transport til sykehus med mulighet for oppvarming vha kardiopulmonal bypass (hjerte-lunge-maskin).  Også hos pasienter som er truffet av lyn og som har fått stans pga strømstøt er erfaringen at langvarig resusciteringsforsøk noen ganger kan føre fram.  Det samme gjelder for hjertestans ved noen former for forgiftninger.  Med innføring av mekanisk brystkompresjon, vil kanskje grensene for hvor lenge man bør holde på med et resusciteringsforsøk også flyttes, spesielt hvis det viser seg at mekanisk brystkompresjon kan være en ”bro” mens pasienten transporteres til kausal behandling, f.eks. akutt PCI.

- så lenge det er etisk forsvarlig å fortsette
Noen ganger vil det være rett å avslutte et påbegynt gjenopplivningsforsøk relativt raskt som f.eks. hvis det kommer fram at pasienten har en alvorlig sykdom i terminalstadiet.  Ved ikke-bevitnet hjertestans med asystole eller PEA som første registrerte hjerterytme er sjansen til å overleve så dårlig at det også kan være rett å avslutte et gjenopplivningsforsøk relativt rakst hvis der ikke er noen tegn til liv eller overgang til VF etter få minutter.  Det samme gjelder for sirkulasjonsstans ved traumer.  Vurdering av hvor lenge det er etisk forsvarlig å fortsette et gjenopplivningsforsøk må gjøres i hvert enkelt tilfelle med utgangspunkt i vel fundert kunnskap om prognostiske faktorer, godt klinisk og etisk skjønn og med respekt for pasientens liv og verdighet i fokus.  

Råd til lekfolk ved HLR og DHLR