Ny strategi for resuscitering i ambulansetjenesten Kristian Lexow Lokalmedisinsk ansvarlig for ambulansetjenesten i Sør-Rogaland Leder av Norsk Resuscitasjonsråd Ambulansetjenesten i Sør-Rogaland har endret strategi for resuscitering.  Den nye strategien kan ha interesse også for andre ambulansetjenester.  Endringene representerer ikke avvik fra gjeldende guidelines, men gir økt fokus på det som framtrer som stadig mer viktig for å gi bedre overlevelse ved plutselig uventet hjertestans.  Både på den europeiske HLR-kongressen "Resuscitation 2004" i september i Budapest og på American Hearts "Emergency Cardiac Care Update" i New Orléans i oktober i fjor ble betydningen av god HLR (spesielt med vekt på korrekt utførte kompresjoner) sammen med tidlig defibrillering stadig framhevet som de viktigste tiltakene for å redde liv ved plutselig uventet hjertestans.  Nye guidelines som kommer vinteren 2005/2006 og presenteres i full bredde på ERCs kongress i Stavanger, vil i større grad enn tidligere vektlegge god basal HLR-teknikk sammen med tidlig (eller kanskje rettere "timet") defibrillering.  Nedenfor oppsummeres hva som er signalene så langt i guidelinesprosessen og samtidig presenteres et par strakstiltak som på dette grunnlaget allerede er etablert i ambulansetjenesten i Sør-Rogaland. Kompresjoner - Rett takt: Takten skal være 100/minutt.  For raske kompresjoner gjør at hjertet ikke fylles i dekompresjonsfasen og for langsomme gir ikke optimalt cardiac output.  (selv med nødvendige avbrudd for ventilasjoner før pas. evt. er intubert (2:15), blir det langt fra 100 kompresjoner i minuttet) - Mest mulig "hands-on" tid på brystkassen (dvs. færrest mulig avbrudd for å gjøre andre ting).  Undersøkelser viser at selv i gode tjenester komprimerer man mindre enn 50% av tiden og "sløser bort" verdifull tid som burde vært brukt til effektive kompresjoner på å vurdere pasienten, kjenne etter puls, se på scoopet, venekanylering, intubering, medikamenthåndtering, etc. etc.).  Studier fra ambulansetjenesten i Sandnes viser at ved vedvarende sjokkbar hjerterytme ble kun ca. 30% av tiden brukt til kompresjoner selv om man både sløyfet venekanylering, medikamenter og intubasjonsforsøk og selv om protokollen for øvrig ble fulgt til punkt og prikke. - Rett dybde (4-5 cm ned på voksne - tilsvarer et trykk på ca. 35 kg).  De aller fleste er "for lette på labben" - Rett kompresjonssted (her slurver selv den erfarne, viser det seg) - Etter at pas. evt. er intubert: Jevn og uavbrutt kompresjon 100/minutt (altså ikke opphold for ventilasjoner). - Hvis stansen har stått ubehandlet i 3-5 minutter, kan det kanskje lønne seg å komprimere i tre minutter før første sjokk, men siste ord om dette er ikke sagt (foreslår at vi avventer nye guidelines). - Nytt: Det er sannsynligvis gunstig å fortsette HLR i ett minutt selv etter et vellykket sjokk fordi vi da oftest har en tilsynelatende asystole de første 20-40 sekunder.  Sjansen for ROSC (istedenfor vedvarende asystole) er større hvis vi i løpet av det første minuttet komprimerer slik at vi får en viss koronar flow.  Ventilasjoner - Stanspasienter skal NORMOVENTILERES både under pågående HLR og etter ROSC.  En stor studie viser at nesten alle pas. blir ekstremt hyperventilert under og etter resuscitering.  Dette kan ta livet av pasientene!  Hypocapni (lav arteriell CO2)gir cerebral vasokonstriksjon og er antakelig per se skadelig.  Hva som kanskje er ennå verre, er et nesten konstant overtrykk i thoraxhulen som fører til vesentlig redusert venøs tilbakestrømming og derigjennom vesentlig redusert cardiac output (både under HLR og etter ROSC). - Normoventilering før tuben er nede = 2:15 (inntil nye guidelines foreligger) - Normoventilering etter at tuben er nede = ca. 1 ventilasjon pr. 8. kompresjon (forutsatt jevn kompresjonstakt på 100/minutt) - Hyperventilering er direkte skadelig og gir økt mortalitet!! DC-støt - Nye generasjoner defibrillatorer vil antakelig kunne tolke hjerterytmen bedre og gi anbefaling om oppladning og sjokk ut fra finanalyse av EKG-signalene. - Foreløpig gjelder fortsatt: Tidligst mulig sjokk (men HLR i 1-3 min hvis stansen er ubehandlet de første 3-5 min, kan altså vise seg å være gunstig). Intubasjon - "Stjeler lett tid" fra det som er viktigere: Kompresjoner! - Direkte farlig i utrente hender pga. stor % feilintubasjon. (Kun trenet personell skal intubere!  - Kommuneleger bør absolutt frarådes å prøve). - Bruk ikke lang tid på intubasjonsforsøk (hvis det i det hele tatt skal gjøres). - Fordeler med tube (foruten sikring av luftveiene) --> Gir muligheter for kontinuerlig kompresjon 100/minutt uten avbrudd for ventilasjoner. - Ingen studier har så langt vist gunstig effekt på overlevelse av intubasjon som tiltak ved AHLR. Venekanylering - "Stjeler tid" fra det som er viktigere: Kompresjoner og sjokk! - Ingen studier har så langt vist effekt på overlevelse av venekanylering og medikamenter som tiltak ved AHLR. - Amiodarone®: Litt bedre dokumentert enn Xylocain (som ikke har noen dokumentert effekt) ved VF (men ingen sikker dokumentert effekt på overlevelse) - Adrenalin®: Ingen har klart å vise effekt på overlevelse (målt som "utskrevet i live") - Vasopressin®: En studie har vist marginal (med tvilsom) effekt på overlevelse av pga. i asystole, men kanskje dårligere effekt enn Adrenalin ved VF.  Anbefales foreløpig ikke. - Tribonat®/buffer: Meget dårlig dokumentert (er kun med i guidelines fordi man som policy ikke til nå har ønsket å helt ta bort innarbeidede medikamenter uten at de har dokumentert negativ effekt på resultatet). - Atropin®: Ingen har klart å vise effekt på overlevelse (målt som "utskrevet i live") - Magnesiumsulfat®: Kanskje bedre enn Amiodarone® ved Torsade des Pointes og ved hypomagnesemi/hypokalemi (diureticabukere med stans).  Muligens en viss beskyttende effekt på den hypoksiske hjernen. - Calciumclorid®, Bretylol® anses som ikke indisert i AHLR-sammenheng (Calciumklorid® anses som meget skadelig for den hypoksiske hjernen). - Volumterapi (inklusive autotransfusjon ved å heve beina) gir overdistensjon av høyre ventrikkel og bidrar til å vedlikeholde stansen (altså kontraindisert)! Oksygentilførsel - Ennå har ingen vist at tilførsel av ekstra oksygen under pågående resuscitering faktisk er gunstig, men dette blir likevel ganske sikkert stående i guidelines (sannsynligvis også ved nyfødtresuscitering - selv om det her er omdiskutert). - Etter ROSC: Hyperoksi (for mye oksygen i blodet) er antakelig svært skadelig for hjernen i denne fasen bl.a. pga. dannelsen av frie radikaler.  Derfor skal man snarest mulig tilstrebe normal oksygenering i blodet (PaO2 = 12 KPa).  I ambulansen måler vi ikke blodgasser, men kan styre etter SaO2 som ikke bør være 100%, men 96-98% (altså etter ROSC).  I akuttmottak: Snarlig arteriell blodgass hvoretter ekstra oksygentilførsel straks reguleres ned til PaO2 = 12 KPa. Iverksatte strakstiltak i ambulansetjenesten i Sør-Rogaland For å ha rett fokus på de viktige tiltakene (for å prioritere rett) ved starten av behandlingen av hjertestans gjennomføres følgende: - Ambulanse nr.1 (=den første som kommer fram til pas.) skal kun resuscitere etter DHLR-prinsipper de første 5-10 minuttene.  Dvs. at ambulansepersonell nr.1 (den aller første som kommer til) straks starter/fortsettet BHLR.  Ambulansepersonell nr.2 (= den andre som kommer til) konsentrerer seg om defibrillering.  Sammen kjører de DHLR-konseptet.  Dette gir en grei og avklart arbeidsfordeling med fokus på det som er viktig!   De fortsetter med DHLR inntil ambulanse nr. 2 (eller luftambulanselege/lokal lege) kommer fram. - Personell på ambulanse nr.2 (eller NLA-lege) kan intubere (hvis ventilering uten tube er vanskelig) eller venekanylere først (hvis luftveishåndteringen går greit uten tube) og således etablere standard AHLR. ·        Hvis sjokk "slår ut" VF/VT til ikke-sjokkbar hjerterytme og der heller ikke straks er puls à start alltid straks HLR og hold på i ett minutt før ny rytmeanalyse! (ikke avvent 15-30 sek. for å se om der kommer komplekser og evt. puls).   Dette er ikke et avvik fra-, men en presisering av gjeldende guidelines. - Etter ROSC tilstrebes SaO2 på 96-98% (ikke 100%). - Andre omlegginger av våre prosedyrer kan foreløpig avventes til nye guidelines foreligger fra NRR. Denne omleggingen - representerer en klar forenkling - gir en avklaring av roller og oppgaver for ambulansepersonellet ved behandling av hjertestans - gir fokus på det som er viktig under den første fasen av resuscitering - kan gjennomføres straks etter en informasjonsrunde hos ambulansemannskapene (mannskapene behersker både DHLR og AHLR) - er i tråd med signalene som er kommet fram under guidelinesprosessen så langt - er ikke avhengig av at vi venter på nye guidelines - vil sannsynligvis gi bedret pasientbehandling med sjanse for bedre resultater og kanskje større overlevelse.