The assessment of three methods to verify tracheal tube placement in the emergency setting.
Resuscitation Feb 2003;56:153-157
Under hjertestans og HLR har endtidal CO2-måling og bruk av såkalt øsofagusdetektor signifikant mindre sensitivitet sammenlignet med auskultasjon av lungene for verifisering av tracheal intubasjon, hhv 68%, 75% og 93%. En gruppe i Japan med interesse for verifisering av tubeleie etter intubasjon, har nylig publisert et nytt arbeid om det samme, der de prospektivt sammenlignet påliteligheten av 1) klinikk, 2) end-tidal CO2 måling og 3) bruk av øsofagusdetektor (http://www.ambu.com/default.asp?path={C304C8C7-97CD-4F87-84EC-5BB5C61E0A7B}) i akuttmottak hos 137 pasienter, hvorav 90 hadde hjertestans. Ambulansepersonell foretar ikke intubasjon i Japan. At ETCO2-måling ikke er spesielt egnet under slike forhold er kjent ettersom den er avhengig av hjertets minuttvolum. Øsofagusdetektor er anbefalt i de siste retningslinjene for HLR som et hjelpemiddel til sekundær verifisering av korrekt tubeleie. At denne ikke hadde større sensitivitet overrasker. Falske negative resultater kan skyldes at tuben blir helt eller delevis blokkert av f.eks sekret, oppkast, blod eller andre væsker i luftveiene eller at den skråstilte åpningen på tuben ligger inn mot luftrørsveggen. Uoppdaget feilintubasjon er mareritt for alle som ønsker kontroll over luftveiene. Under HLR er god "gammeldags" klinikk å foretrekke fremfor tekniske hjelpemidler som ETCO2-måling og øsofagusdetektor.
>Les mer


Public access defibrillation in Helsinki - costs and potential benefits from a community-based pilot study.
Resuscitation Feb 2003,56;149-152
I nær 2/3 av tilfellene ble ikke tilgjengelige defibrillatorer (utplassert på strategiske knutepunkter) benyttet. Det ble kalkulert at kun ca 15% av de totale kostnadene (drøyt 110 000 Eur) forbundet med et slikt program var knyttet til innkjøpt av selve defibrillatorene m/ tilbehør. Tiden til HLR startes og til første sjokk var signifikant kortere hos de pasientene som ble defibrillert av lekfolk ("public access defibrillation", PAD). Dette er hovedkonklusjonene i en 3-års prospektiv ikke-randomisert kontrollert pilotstudie fra Finland (Helsingborg), der PAD (n=7) ble sammenlignet med en kontrollgruppe der PAD ikke ble benyttet (n=13; ordinær ambulansetjeneste). Alle offentlige steder (n=7) med minst en forventet hjertestans pr år og utrykningstid på max 3 min ble utstyrt med enkle, halvautomatiske defibrillatorer (n=8) og opplæring gitt til utvalgte ansatte (n=269; 5-timers kurs + repetisjon 2 ganger årlig). Kostnader ble kalkulert ut fra lokale markedspriser, forventet levetid av defibrillator på 8 år, instruksjon og medisinsk supervisjon. Bare 50% av pasientene hadde VF som initial rytme. Gjeldene retningslinjer anbefaler utplassering av PAD hvis forekomsten av hjertestans er minst en pr 5 år. Med nevnte forekomst av initial rytme, kan det bety et tilfelle av VF hvert 10. år. Det krever betydelig motivasjon hos alle involverte for å holde seg oppdatert og kunne yte effektiv hjelp ved en så sjelden tilstand. I Helsingfors er derfor kriteriene for implementering av PAD endret og grensen satt til minimum en hjertestans annenhvert år. Selv om materialet er begrenset, er dette en nyttig studie. Bruk av PAD synes å ha potensielle fordeler, men det er endel utfordringer som må løses før videre utplassering. En av prosjektets forfattere er foredragsholder under kongressen. Møt opp og hør våre naboers erfaringer.
>Les mer


Resuscitation after cardiac arrest: a 3-phase time-sensitive model.
JAMA 2002, December 18; 288: 3035-3038
Den elektriske fasen, sirkulasjonsfasen og den metabolske fasen. Dette er de tre fasene som nå fremheves som viktige m.h.t. hva man skal foreta seg til hvilken tid for pasienter med VF.
I den elektriske fasen (frem til ca 4 min fra hjertestans inntraff) er defibrillering det primære.
I den sirkulatoriske fasen (ca 4-10 min etter hjertestans) er det viktig å ”forvarme” hjertet litt – ved å gjøre brystkompresjoner og innblåsninger en periode før man defibrillerer. Flere dyrestudier og to kliniske forsøk (hvorav et fra Norge) har vist bedre overlevelse dersom defibrillering utsettes og HLR kortvarig prioriteres i denne fasen. Mekanikken bak disse resultatene er uavklart, men kan ha sammenheng med at hjertet tilføres oksygen/ næringsstoffer og avfallsstoffer fjernes.
I den metabolske fasen (fra ca 10 min etter hjertestans inntraff) vil sirkulerende stoffskifte-produkter kunne forårsake ytterligere organskade i tillegg til effekten av lokal oksygenmangel. Man snakker om reperfusjonsskade, dvs. skade som inntreffer til tross for at blod sirkulerer og uavhengig av de uheldige skadevirkningene av iskemi. Generell nedkjøling kan muligens beskytte mot skadevirkningene i denne fasen, dvs nedkjøling først – så reperfusjon.
Denne kommentar-artikkelen fra USA er interessant fordi den kaster lys over en mulig ny modell for gjenopplivning som er langt mindre statisk enn dagen opplegg. I fremtiden kan HLR bli mer individuelt tilpasset, ja kanskje skreddersydd. Utfordringen blir naturligvis å anslå med rimelig sikkerhet tiden fra hjertestans inntraff. Her kan nye tekniske hjelpemidler (f.eks enda smartere defibrillatorer) bli viktige – som kan si noe om hvilken tilstand pasientens hjerte befinner seg i når man ankommer. Denne foreslåtte fremgangsmåten kan få betydning for en lang rekke pasienter, ettersom bare de færreste har et stans-ankomst pasient intervall på under 4 min. En begrensning er at modellen bare tar for seg pasienter med VF som første rytme. Tiden vil vise om konseptet også kan gjelde hjertestans som skyldes traume eller hypoksi, som er mest vanlig hos barn og yngre pasienter.
>Les mer


Evaluation of LUCAS, a new device for automatic mechanical compression and active decompression resuscitation.
Resuscitation 2002; 55: 285-299
Fra Lund i Sverige har det nylig kommet en oppsiktsvekkende rapport om en ny gass-drevet, automatisk, mekanisk maskin (LUCAS) som kan utføre både brystkompresjon og aktiv dekompresjon. Artikkelen omfatter forsøk på en kunstig brystkasse, studier på 100 griser (fire ulike design, hvorav tre randomiserte) og en klinisk pilotstudie på 20 mennesker. Under sistnevnte ble LUCAS benyttet som en siste utvei etter at standard avansert HLR hadde vært forgjeves. Hos en av disse pasientene (initial asystole) ble LUCAS startet etter 9 min standard HLR. Denne pasienten ble utskrevet i live og hadde normal mental fuksjon 1 år senere. Det tok bare 10-20 sek å montere dette apparatet. Forsøket med den kunstige brystkassen ga høyere trykk-flow kurver med LUCAS-HLR sammenlignet med manuell HLR (som i en klinisk situasjon). I eksperimentene med grisene ga kompresjon og aktiv dekompresjon med LUCAS signifikant bedre sirkulasjon sammenlignet med vanlig manuell brystkompresjon. Artikkelen er spennende fordi den viser lovende resultater av et mekanisk hjelpemiddel som intuitivt synes å ha noe for seg. Slike har eksitert i lengre tid, men finnes nå tilgjengelig i ny design. Man kan stille noen innvendinger. Som forfatterne selv påpeker, er det tvilsomt om den aktive dekompresjonen hadde noen rolle i disse dyre-forsøkene, pga den anatomiske utformingen av brystkassen som ikke tillater godt feste av sugekoppen. For å måle effekten av slik aktivitet, bør man ideelt også måle intrathorakalt trykk - hvilket ikke ble gjort her. Det er også verdt å merke seg at det forfatterne kaller "aktiv dekompresjon" ikke er annet enn aktiv hjelp til å føre brystkassen tilbake til "0-nivå", ikke drag/løft utover dette. Gassforsyningen er ikke omtalt; den er på 60 ltr pr min, hvilket innebærer at ei vanlig flaske på 5 ltr og 200 bar vil være tom på drøyt 16-17 min. Førsteforfatter kommer til Stavanger i sept. og forteller om de erfaringer våre naboer har gjort. Det blir spennende å følge dette apparatet fremover.
>Les mer


Is the orientation of the apical defibrillation paddle of importance during manual external defibrillation?
Resuscitation January 2003;56:15-18
Som Charles Deakin beskrev i Akuttjournalen 2002; 10: 185-189, med henvisning til artikkelen som nå publiseres i Resuscitation, så ga langsgående plassering av den apikale defibrillator-elektroden signifikant lavere motstand gjennom brystkassen (transthorakal impedans, TTI) sammenlignet med å plassere denne på tvers. Undersøkelsen ble gjort på 20 pasienter med en kraft på defibrillator-elektrodene på mellom 1-12 kg. Det ble benyttet rektangulære defibrillator-elektroder. Lavere TTI antas å øke sannsynligheten for et vellykket sjokk ved å øke mengden strøm som går gjennom ventriklene. Forfatterne forklarer forkjellen i TTI ved at plassering på tvers gir dårligere hudkontakt i ytterkantene av elektroden; dårligere jo mindre kraft man presser med. Noe å tenke på for de som bruker manuelle defibrillerings-elektroder.
>Les mer


Interaction between emergency medical dispatcher and caller in suspected out-of-hospital cardiac arrest calls with focus on agonal breathing. A review of 100 tape recordings of true cardiac arrest cases.
Resuscitation January 2003;56:25-34
Våre venner fra Göteborg publiserer i disse dager en meget lesverdig artikkel der de prospektivt har undersøkt AMK-personellets (personalet på alarmsentralen) evne til å gjenkjenne hjertestans i 100 reelle lydbånd-opptak fra nødtelefon-samtaler utenfor sykehus og i hvilken grad telefon-veiledet HLR ble tilbudt og gjennomført. De fokuserer også på betydningen av agonal respirasjon og innringers beskrivelse av at pasienten ikke puster normalt. Det ble benyttet en standard protokoll for HLR-instruksjon via telefon. Personellet på alarmsentralen i Sverige har 6 mndrs. opplæring. I hele 1/3 av tilfellene var det alvorlige mangler med samtalen og i 1/4 av tilfellene ble intervjuet vurdert som "Ikke godkjent", fordi viktige spørsmål ble utelatt og samtalen ble avbrutt uten ytterligere utspørring - til tross for at det var grunn til å mistenke en alvorlig tilstand. Det ble funnet en høy andel (38 tilfeller) med agonal respirasjon. M.h.t. prioritering: I 10% av tilfellen ble det ikke sendt ut spesial-ambulanse (ALS-enhet) - til tross for opplysninger som oppfyller kravene til en livstruende tilstand og to slike enheter er tilgjengelig døgnet rundt. I bare 14 tilfeller ble telefonveildet HLR tilbudt; hos 11 ble det faktisk gitt og hos 8 ble det fullført. I 14 tilfeller ble innringer bedt om å plassere pasienten i sideleie til tross for unormal pust eller respirasjonsstans. Sviktende telefonveiledning har vært behandlet i amerikansk rettsapparat som uaktsomhet fra AMK (alarmsentralen) sin side.
Majoriteten av innringerne ble vurdert å være emosjonelt rolige; hele 90% gikk det an å samarbeide med pr tlf. Ingen var ukontrollerbar og hysterisk. Dette er tankevekkende og en smule bekymringsfull lesning. Selv om nærmere 2/3 av samtalene ble klassifisert som "Godkjent", ble påfallende mange ikke godkjent. Arbeidet er interssant fordi den belyser et området med kvalitative aspekter som det er vanskelig å kvantifisere samt retter søkelyset på en brikke i kjeden som redder liv som vi ennå ikke har nok kunnskap om. Man undres på hvorfor kriteriebasert protokoll (overført til norske forhold: Norsk index for medisinsk nødhjelp) tilsynelatende ikke benyttes i større grad. Forfatterne fortjener honnør for en oversiktlig beskrivelse av et forsømt tema og en kritisert virksomhet. Deres forslag til forbedringer er: kjennskap til fenomenet agonal respirasjon, grundig gjennomgang av kasuistikker og treningsprogram for dette personalet. Artikkelen kan sterkt anbefales og lignende rapporter om tilstanden på våre egne AMK-sentraler er etterlengtet. Det blir egen sesjon om dette viktige emnet på kongressen.
>Les mer


Measurement of end-tidal carbon dioxide in spontaneously breathing patients in the pre-hospital setting. A prospective evaluation of 350 patients
Resuscitation January 2003;56:35-40
Internasjonale retningslinjer anbefaler intubasjon hos traumepasienter når Glasgow Coma Score er < 8. Hos medisinske, ikke-traumatiserte pasienter er det mangelfulle anbefalinger m.h.t. intubasjon prehospitalt. Måling av endetidal karbondioksid (ETCO2) hos pasienter som puster selv gir nyttig tilleggsinformasjon om pasientens respiratoriske, kardiovaksulære og metabolske status. Dette kan lette avgjørelser m.h.t. intervensjon (intubere eller ikke) sammen med andre kliniske parametre.
Fra Mainz (Tyskland) og California (USA) har forfatterne prospektivt målt ETCO2 på ca 300 selvpustende pas. i en legebemannet ambulanse (MICU) i 6 mndr. v.h.a. LifePak 12 monitor. Patologiske ETCO2-verdier ble funnet hos 6.3%. Litt skuffende er det at feilaktige ETCO2-målinger inntraff hos så mange som 5%, selv om flere kan elimineres enkelt; munnpusting f.eks). De konkluderer med at ETCO2-måling er nyttig, men at den ikke er ment å være en erstatning for klinisk skjønn.og at kost-nytte hensyn kan forhindre
rutinebruk.
Det interessante med denne artikkelen, er at den fokuserer på et område som er en achilleshæl i akuttmedisin, nemlig monitorering av respirasjonen. Det er etterhvert nokså standard å måle ETCO2 hos intuberte pas. Her beskrives nå et opplegg på en relativt stor pasientgruppe som synes å fungere tilfredstillende også hos selvpustende pasienter - og som slår flere fluer i en smekk: telling av respirasjonsfrekvens og pålitelig måling av ETCO2. Bruken av dette verktøyet i HLR-sammenheng vil bli omtalt på kongressen.
>Les mer


How do you size a nasopharyngeal airway
Resuscitation January 2003;56:19-23
Er vi for redde for at den skal havne inne i hjernen? Er det derfor vi bruker nesetrompeten (nasopharyngeal airway, "kantarell") som et alternativ ved ufri luftvei så lite? ATLS-manualen og kurset kan ha bidratt til (ubegrunnet?) frykt for denne komplikasjonen, som later til å være basert på kun en enkeltstående kasuistikk. Og hvis vi bruker nesetrompeten, bruker vi den da feil - ved at vi sammenligner med størrelsen på lillefingeren eller åpningen på nesen for å finne riktig størrelse? Basert på MR-undersøkelse av 10 pasienter, fant forfatterne at disse målene ikke samsvarte med største innvendige nesemål. De oppfatter nesetrompeten som et nyttig hjelpemiddel ved luftveisobstruksjon til utvalgte pasienter (intakt svelgrefleks eller der hvor svelgtube er kontraindisert). Det er billig, lett å sette inn, effektivt og benyttes trolig for lite. Det er ikke bare til bruk inne på sykehus, men også i ambulanse-tjenesten. De konkluderer med at den tradisjonelle måten å tilpasse en nesetrompet ikke korrelerer med anatomien i luftveiene og således er upålitelig. Det er mer hensiktsmessig å ta utgangspunkt i pasietens størrelse, kjønn og rase. Artikkelen har dessuten en matematisk forklaringsmodell til glede for den som liker formler og ligninger.
>Les mer


Tromsø 1901: Verdens første, vellykkede åpne hjertekompresjon
Tidsskr Nor Lægeforen 2002 Dec;122:2863-5
I datidens jakt på kunstig blodsirkulasjon ved hjertestans, utførte den norske kirurgen Krisitian Igelsrud (1867-1940) i 1901 den føste vellykkede åpne hjertekompresjon, under kummerlige forhold ved Tromsø Amtsykehus.
Pasienten var en kvinne som skulle få fjernet livmoren i kloroform-anestesi, en narkose som var forbundet med plutselige dødsfall. Pasienten kollapeset idet operasjoen var iferd med å bli avsluttet. Igelsrud fjernet 4. og 5. ribbe, åpnet hjerteposen og ga kraftig og rytmisk hjertemassasje med begge hender. Etter ca 1 min begynte hjertet å slå på egen hånd. Pasienten ble utskrevet fra sykehuset etter fem uker. Hendelsen fortjener oppmerksomhet av flere grunner, men spesielt fordi den var mer spektakulær og medisinsk viktig enn hva man forstod i samtiden. Den er en av norsk medisins viktigste bidrag til anestesiens utvikling og var starten på norsk medisins mange vellykkede bidrag til hjerte-lungeredningens utvikling. Slik åpen hjertekompresjon har aldri blitt utført i noen stor skala, men i den senere tid har såkalt mini-invasiv direkte hjertekompresjon blitt systematisk utprøvd noen steder i verden. Denne teknikken baserer seg på å komprimere hjertet direktet med en vrengt liten paraply-lignende sak som innføres gjennom et lite hull i brystveggen. De som har mest kjennskap til denne metoden vil bli invitert til kongressen for å fortelle om sine erfaringer.


Characteristics and outcome among patients having out of hospital cardiac arrest at home compared with elsewhere.
Heart 2002 Dec;88:579-582
"Borte bra, men hjemme best" gjelder ikke om du får hjertestans. Med utgangspunkt i det svenske hjerte-stansregisteret, fant våre kollegaer i Göteborg store forkjeller blandt de som får hjertestans hjemme (2/3 får det) sammenlignet med de som får hjertestans andre steder utenfor sykehus. Når man tar hensyn til alder, kjønn, første rytme på EKG, publikums-HLR, etiologi og bevitnet hjertestans eller ikke, så var sannsynligheten for å overleve 1 måned etter hjertestans dersom den inntraff hjemme bare 40% av de som fikk hjertestans andre steder. Hjertestans som inntreffer hjemme er altså en sterk og uavhengig risikofaktor for dårlig utfall. Forfatterne understreker betydningen bedre publikums-HLR gjennom mer effektiv telefonveiledet HLR og målrettet HLR-opplæring til ektefelle av risikopasienter.
>Les mer


Incidence, location and reasons for avoidable in-hospital cardiac arrest in a district general hospital.
Resuscitation 2002;54:115-123
Står det virkelig så dårlig til? Dette er en provoserende artikkel. Timothey Hodgetts og medarbeidere fra England publiserer i augustnr av Resuscitation sine resultater fra et-års materiale om hjertestans inne på et distrikt-sykehus (139 pasienter). De konkluderer med at majoriteten av disse hjertestans-tilfellene kunne vært unngått og begrunner dette med feil diagnose, utilstrekkelig undersøkelser og behandling, uerfarne leger og at pasientene befinner seg på avdelinger som ikke er tilpasset behovet. Noen som kjenner seg igjen?
>Les mer


Potential impact of public access defibrillators on survival after out of hospital cardiopulmonary arrest: retrospective cohort study
BMJ 2002;325:515
Er vi for optimistiske m.h.t. hva utplassering av enkle, små defibrillatorer kan gjøre for å bedre overlevelsen etter hjertestans utenfor sykehus? I en stor (over 15000 pasienter) retrospektiv studie fra Skottland, kaster Jill Pell litt malurt i begeret ved å hevde at bruk av defibrillatorer av lekfolk isolert bare i begrenset grad vil bedre overlevelsen; fra 5.0% til 6.5%, hvilket i Skottland tilsvarer at mellom 8-32 ekstra liv kan reddes pr. år.
>Les mer