Betydningen av brystkompresjoner ved HLR

HLR kjøper tid til defibrillatoren kommer fram.  Mens man tidligere i stor grad har fokusert på betydningen av tidligst mulig defibrillering for overlevelse etter plutselig hjertestans, viser ny forsking at god HRL og spesielt korrekt teknikk og tilstrekkelig mengde brystkompresjoner (myen ”hands-on-tid” på brystkassen) kan være avgjørende både for sjansen til å overleve og for å unngå varig hjerneskade.  Det store svenske hjertestansregisteret viser at sjansen til å overleve plutselig hjertestans mer enn dobles hvis pasienten får god HLR i påvente av defibrillering.   Studier kan tyde på at gode kompresjoner alene de første minuttene etter at hjertet har stoppet kanskje er like bra som kombinasjonen av kompresjoner og ventilasjoner.  Resuscitasjonsrådet tar konsekvensen av dette og arbeider med en forenklet algoritme for telefonveiledet HLR (bare brystkompresjoner de første minuttene etter plutselig hjertestans) for livreddere som ikke har lært konvensjonell HLR-teknikk på kurs.  Overlege ved anestesiavdelingen Ullevål Universitetssykehus dr.med Kjetil Sunde har ledet Resuscitasjonsrådets arbeidsgruppe for AHLR og redegjør her for betydningen av god kompresjonsteknikk.

Kristian Lexow, overlege.
Leder Norsk Resuscitasjonsråd.

Betydningen av korrekt teknikk ved brystkompresjoner
- høyeste prioritet under HLR

Kjetil Sunde, overlege dr.med.
Leder av Norsk Resuscitasjonsråds arbeidsgruppe for AHLR.

Tidlig og god basal hjerte-lunge-redning (BHLR) og tidlig defibrillering er de to tiltakene som har vist å bedre overlevelsen ved hjertestans (1,2) ved siden av terapeutisk hypotermi.  BHLR består av brystkompresjoner og ventilasjon.  Brystkompresjonene sørger for at blod kommer frem til de vitale organene (hjerte og hjerne), samt at den defibrillerbare hjerterytmen, dvs ventrikkelflimmer (VF), opprettholdes og ikke går over i pulsløs elektrisk aktivitet (PEA) eller asystole.  Ventilasjonen sørger for at blodet oksygeneres og at karbondioksyd fjernes. Under optimale forhold og med riktig utførte manuelle standard brystkompresjoner klarer vi å sirkulere rundt inntil 25-30% av normal blodtilførsel (1,2).  Hvis brystkompresjonene ikke utføres riktig, reduseres perfusjonen betydelig. Dette kan få konsekvenser for det endelige utfallet etter hjertestans.  Særlig vil blodtilførselen til hjernen lide av dårlig utført hjerte-lunge-redning (HLR) og resultatet blir hjerneskade eller hjernedød.

Etter at tidlig defibrillering ble sentralt i HLR, fokuserte de internasjonale retningslinjene fra 1992 noe mindre på brystkompresjoner og mer på hyppig defibrillering.  Man anbefalte kun 50 kompresjoner (20-30 sek) mellom defibrilleringene (1).  Fra 1998 økte dette tidsintervallet og man anbefalte å gi HLR i ett minutt mellom defibrilleringene ved VF, og tre minutter ved ikke sjokkbar rytme (2).  Hvis ventrikkelflimmeren er vanskelig å behandle og resusciteringsforsøket derfor blir langvarig, blir den totale tiden med brystkompresjoner (dvs. vital sirkulasjon) dermed forholdsvis kort.  Ny forskning tyder på at dette tidsintervallet kanskje bør være lenger enn dagens anbefalinger (3-7), men vi vet ennå ikke hva som er optimalt.  En stor studie fra ambulansetjenesten i Oslo viste at overlevelsen hos pasienter med plutselig hjertestans der utrykningstiden var mer enn fem minutter økte signifikant hvis pasientene fikk tre minutter med HLR før defibrillering sammenlignet med de som ble defibrillert umiddelbart (6).

Rett kompresjonsteknikk  
Rett kompresjonsteknikk krever riktig kraft, frekvens, durasjon (dvs. andel kompresjon og relaksasjon) og så få og korte ”hands-off-intervaller” fra brystkassen som mulig.

En rekke studier særlig på 1980-tallet undersøkte effekten av forskjellig kraft, frekvens og durasjon under pågående HLR, og jeg skal kort beskrive dette.

Kompresjoner med korrekt kraft fører til at brystkassen klemmes ned med 4-5 cm (1,2,8-10).  For liten kraft fører til at for lite blod ”taes med” i slagvolumet, slik at fylningen til hjernen (som foregår i kompresjonsfasen) og fylningen til koronararteriene og hjertet (som foregår i relaksasjonsfasen) blir for lavt. Hjertet består som kjent av en tynnvegget høyreside og en tykkere venstreside.  Resultatet av for liten kraft er at kun hjertets høyre side komprimeres mens venstresiden komprimeres og relakseres for svakt til å gi gode slagvolum ut til kroppen (hjertet og hjernen).  For stor kraft (kompresjoner >5cm) gir ingen stor ekstra gevinst (10), samtidig som faren for komplikasjoner, for eksempel costafrakturer øker.

Den optimale kompresjonsfrekvensen ligger antakelig mellom 100 og 120 kompresjoner per minutt (1,2,8,11,12).  Retningslinjene i dag sier 100 per. min (2).  Det blodvolumet som pumpes ut av hjertet i løpet av ett minutt (cardiac output) er det samme som slagvolum multiplisert med frekvens.  Langsom frekvens gir lavere cardiac output.  Men for rask frekvens, dvs over 120-130/min, vil igjen gå utover fylningen til hjertet (diastolen), som foregår under relaksasjonsfasen av brystkompresjonssyklusen (11).  For rask frekvens betyr derfor at hjertet ikke rekker å fylles opp før neste kompresjon (systole), og dermed blir slagvolumet lavere (11).  Dessuten er det slitsomt å utføre HLR med veldig rask frekvens, og det vil da igjen kunne gå utover kraften.

En hjertekompresjon bør utføres slik at 50% av tiden går med til kompresjon (hjernen fylles) og 50% av tiden går med til relaksasjon (hjertet fylles) (1,2,8,12).

Før pasienten er intubert anbefales det 30 brystkompresjoner og to ventilasjoner.  Hvis pasienten er intubert, anbefales kontinuerlig brystkompresjoner med ventilasjon ”i mellom” (10 ganger per minutt), dvs. ca én ventilasjon for hver 8.kompresjon (1,2).  Vi kjenner ikke ennå det optimale forholdet mellom kompresjoner og ventilasjoner.  Under pågående resusciteringsforsøk bør man hele tiden ha i mente at både hjertet og hjernen skal sirkuleres; helst mye, godt og kontinuerlig.

Det siste som er svært viktig under HLR er at ”hands-off-intervallene” er så få og korte som mulig.  Et ”hands-off-intervall” er all den tiden hvor man ikke komprimerer, dvs. gjør annet med pasienten enn å komprimere, f.eks. legger inn venekanyle, intuberer, sjekker puls eller ventilerer.  Hvis man bruker en halvautomatisk defibrillator, taper man tid når apparatet skal analysere og lade opp.  På den andre siden viser studier at manuell defibrillering selv i trente hender gir unødig høy frekvens av sjokk på feil indikasjon. Det er derfor ikke gitt at manuell defibrillering faktisk kan redusere den totale hands-off tiden, selv i profesjonelle tjenster.  Hvis man gir tre sjokk etter hverandre slik de gamle retningslinjene anbefalte. blir ”hands-off-tiden” ofte opp mot ett minutt (13).  Lang  ”hands-off-tid” rett før et sjokk reduserer sjansen vesentlig for at sjokket skal lykkes (at VF skal konverteres til pulsgivende rytme) (14).    
For å lykkes med sjokk og oppnå spontan pulsgivende rytme har flere studier vist at hjertet trenger et visst koronart perfusjonstrykk (diastolisk trykk i aorta minus diastolisk trykk i høyre forkammer) (15,16).  Dette er det trykket som er nødvendig for å drive blodet gjennom koronarkarene.  Både dyreforsøk (15) og studier på mennesker (16) viser at gode brystkompresjoner gir høyere koronart perfusjonstrykk og dermed bedre sjanse for vellykket defibrillering.  

I en studie fra ambulansetjenesten i Oslo 1996-1998, ga bare 10% av alle sjokk pulsgivende rytme, mens bare 4% av sjokk ga varig pulsgivende rytme (13).  Samtidig var den totale HLR-tiden hos de pasientene som fikk vedvarende pulsgivende rytme nesten 10 minutter, men selvfølgelig kortere hos de som overlevde (13).  Det er lett å forstå poenget og utfordringen for alle som bedriver HLR:
Så god kvalitet som mulig av brystkompresjonene over tid og så få og korte ”hands-off-intervall” som mulig. Tenk hele tiden hjerte og hjerne! Da bedres sjansen for vellykket defibrillering og overlevelse med god livskvalitet.

Merk Peter Safar´s ord (fritt oversatt):
”Døden er en protrahert patofysiologisk prosess, ikke et øyeblikk”. 

PS.  Det heter brystkompresjoner, ikke hjertemassasje!

Referanser:

Kern KB, Ewy GA, Vorhees WD, Babbs CF, Tacker WA. Myocardial perfusion pressure: a predictor of 24-hour survival during prolonged cardiac arrest in dogs. Resuscitation 1988; 16: 241-250.